Imprimer
Catégorie parente: Messages
Catégorie : Messages du Président
Affichages : 431

La gestion de la crise du Coronavirus, à côté du caractère directement mortifère et dramatique de la pandémie, a mis en exergue les lacunes de l’administration quant à la disponibilité des matériels de base (masques, blouses, gels,  respirateurs, etc.)  et à leur mise à disposition des professionnels soignants aux contacts des patients. Elle a montré cependant la réactivité de ces professionnels pour faire face à la hausse du nombre de patients en soins intensifs et en réanimation dans des conditions de soins difficiles et à risques compte tenu du sous-équipement.

L’économie de la santé constitue un écosystème formé par de nombreux producteurs d’équipements et de fabricants de principes actifs d’un côté,  et des établissements de soins et des patients consommateurs de ces produits de l’autre. Dans la concurrence internationale les écosystèmes d’affaires se définissent par la capacité d’un pays à détenir un avantage comparatif par rapport aux autres Etats- Nations en localisant la création de valeur dans l’un de ses territoires pour faciliter la mise en réseau des partenaires publics et privés grâce à une proximité géographique [1]. Ces écosystèmes d’affaires sont bien au centre de la compétitivité des nations. La mondialisation des productions d’équipements et de principes actifs pharmaceutiques, qui a déplacé les frontières de la création de valeur, va-t-elle être freinée par les conséquences visibles du Covid 19 ? Allons-nous vers une remise en cause des fondements de la mondialisation ?

1- Crise du système de santé et relocalisation de la production

Les pouvoirs publics français ont réalisé dès le mois de février 2020 qu’ils ne disposaient pas ou de très peu de produits de protection et d’équipements pour permettre aux personnels de soins d’assurer leur mission et pour protéger les français au sens large. Le grand public a appris alors que ces produits et équipements n’étaient quasiment plus réalisées en France et que les stocks de sécurité avaient été réduits en 2013 notamment pour les masques filtrants à leur plus simple expression dans un but d’économie. La destruction physique des stocks de sécurité en limite de période de péremption et leur non renouvellement dans un but d’économie, hors de la volonté du ministre en charge de la Santé comme l‘aurait fait savoir Marisol Touraine en responsabilité à cette période, auraient été décidé par des comités d’experts impliquant le Secrétariat Général de la Défense et de la Sécurité nationale.

Sous l’impulsion des pouvoirs publics des commandes massives ont été réalisées en Chine dès le mois de mars 2020 pour approvisionner les établissements de soins en masques dans un premier temps. Simultanément des entreprises du secteur textile se convertissent en France à la fabrication de masques en tissus et de masques plus filtrants pour soulager une demande qui concerne également le grand public[2]

Le leader européen de la production de respirateurs artificiels est l’ETI allemande Dräger dont les capacités de production sont saturées par la demande mondiale explosive due au Covid 19 alors que les usines chinoises peinent à fournir cette demande. Sur un sujet aussi stratégique que les respirateurs artificiels la France est en phase de rattrapage faute de commandes à des entreprises spécialisées depuis près de 10 ans par les pouvoirs publics et par disparition des entreprises qui auraient pu produire ces équipements[3].

Les 5000 respirateurs artificiels déjà implantés dans les services de soins intensifs, alors que l’Allemagne dispose de 12 000 de ces appareils, sont tout juste suffisants pour traiter les vagues de patients qui déferlent sur les établissements de soins dans le Grand-Est et l’Ile de France. Plusieurs grands groupes industriels sous le pilotage d’Air Liquide s’organisent en mode gestion de crise pour concevoir et fabriquer en urgence quelques milliers de respirateurs qui seront progressivement livrés en mai et juin aux établissements de soins. La capacité de réaction des groupes industriels privés est ultra-rapide et efficace[4].

A Nantes un jeune entrepreneur et patron de  « Cloud Silver » en collaboration avec la faculté de médecine et l’Université se lance dans la conception d’un respirateur artificiel à bas coût. Il met au point un prototype qui respecte toutes les normes en vigueur, avec l’appui de la communauté du logiciel libre et le soutien du LETI de Grenoble. Ce projet d’innovation frugale  est suffisamment avancé pour que le CEA et la région Auvergne Rhône Alpes aient acheté les pièces nécessaires pour lancer la production de 500 machines[5]. La capacité de réaction des hommes et des équipes, et des institutions de recherche est également exceptionnelle[6].

1.2 – Des montages fiscaux qui ne favorisent pas la production locale

Concernant les produits pharmaceutiques on s’est aperçu que sous l’effet d’une consommation forte de paracétamol depuis le début de la pandémie, ce produit venait à manquer en pharmacie et que la matière active ne se fabriquait plus en France. Sanofi, premier laboratoire français, a délocalisé sa production dans des usines asiatiques actuellement saturées par la demande. Dans le cadre de la mondialisation alors que les marchés les plus importants sont en Asie on comprend que cette entreprise se délocalise dans des pays à bas coûts tout en étant au milieu d’un marché potentiel de 4, 6 milliards de consommateurs. Ne faudrait-il pas que les pouvoirs publics français et européens fassent le nécessaire pour qu’une production de ce principe actif soit relocalisée dans l’Union européenne ou à minima des stocks de sécurité par pays.

A partir de ces exemples il est clair que ce ne sont pas les talents qui manquent en France pour produire des équipements et des principes actifs répondants rapidement aux besoins exprimés en période de crise. Ce qui manque c’est une stratégie industrielle qui en soit une et dépasse le court-termisme. Il faut intégrer le risque de rupture d’approvisionnement et les contraintes environnementales pour reconcevoir les chaînes de valeur en en repositionnant certains maillons sur le territoire national. Il faudra un soutien financier massif sur la durée notamment fiscal pour mettre à égalité en matière d’imposition et d’impôts sur la production les PME françaises avec les ETI allemandes. Les statistiques Eurostat montrent que dans les années 2010 l’écart de marge entre les PME / ETI françaises et allemandes était de 20 points. Sous la mandature du Président Hollande le Crédit Impôt Compétitivité Emploi (CICE) est mis en place pour réduire de 50 % l’écart constaté entre les deux rives du Rhin soit 10 points de marge. Les 10 points restants pourraient être obtenus en supprimant les taxes locales de production en France qui n’existent quasiment pas en Allemagne. Ceci amène à prendre en compte la CVAE , cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (CVAE). Cette taxe locale est essentielle au financement des mairies et des communautés d’agglomération qui en bénéficient. On comprend que ces entités souhaitent conserver cette source de revenus. Si on leur retirait les revenus de la CVAE il faudrait alors leur apporter par d’autres voies des ressources équivalentes. Sans mise à niveau fiscal comparable entre PME / ETI françaises et le Mittlestand germanique la partie n’est pas gagnée [7]. Pour que l’investissement soit attractif dans les PME / ETI il faut que des retours intéressants soit possibles sinon il est plus intéressant pour les investisseurs de conserver sur le territoire national une base productive ou d’assemblage minimale et de délocaliser dans des territoires à fiscalité plus attractive. Les régimes mère-fille d’optimisation fiscale du code des impôts pour les sociétés est attractif et ne pousse pas au développement de la production locale d’autant que les taxes de production françaises n’existent quasiment pas en Allemagne. La question fiscale est donc centrale si l’on veut restaurer la compétitivité des PME et ETI hexagonales, et faire émerger un mittlestand français[8].

Le fleuron industriel qu’était la CGE, conglomérat industriel français à l’égal de General Electric et de Siemens il y a 25 ans , a été découpé depuis 1996 pour faire des entreprises spécialisées « pure players ».  Ce triste feuilleton industriel pour le groupe, organisé sous la première mandature du Président Chirac, se termine en 2015 par le rachat du pôle Energie d’Alstom dans des conditions plus que douteuses. L’objet était de répondre aux objectifs des marchés financiers. La vente de pépites françaises faute de stratégies sur le long terme ne s’est pas ralentie[9]. C’est sous la direction de Serge Tchuruk en 1996 que le démantèlement est organisé de manière systématique. Seuls les « Programmes d’Investissement d’Avenir » initiés sous la Présidence Sarkozy et l’avance de fonds au groupe Alstom en 2008 ont ralenti le mouvement. Le dépeçage de nombre de groupes français a été souvent accompagné par leurs dirigeants et le laisser faire des pouvoirs publics[10]. Ce phénomène a été accéléré par les mesures d’extra-territorialité américaines qui visent à renforcer le leadership des EUA dans nombre de secteurs [11]. Le résultat c’est qu’en 20 ans l’industrie française, faute de vision stratégique et d’investissements dans la durée a perdu 1 million d’emplois. L’industrie ne représente plus que 10 % du PIB au lieu de 20 % au début de cette période. Le cas CGE n’est qu’un exemple parmi d’autres. On peut citer quelques autres entreprises : Pechiney , Aldebaran robotique, Alcatel Lucent pour les réseaux, et plus récemment Tronics microsystèmes,  Sentryo dans la cybersécurité, Linxens dans les connecteurs de cartes à puce[12], Vigeo Eiris pour les normes extra-financières, Technip dans la para-pétrolier, etc. Des joyaux technologiques créés dans des laboratoires d’élite et /ou avec des idées d’avant-garde qui ne sont pas valorisés par les fonds français et sont rachetés par des centres de décision situés hors du territoire national.

1.4 - Restaurer la compétitivité

La restauration de la compétitivité ne se fera pas sans investissements dans la durée et devrait être opérée secteur par secteur sachant qu’il faudra faire des choix et que le saupoudrage n’est pas la meilleure option. C’est le prix à mettre si l’on souhaite garder des emplois industriels en France en y intégrant des technologies numériques et robotiques. Le redéploiement industriel concerne l’industrie proprement dite, les financements privés, les finances publiques dont la fiscalité locale, les technologies et leur utilisation (IA, robotique, e-plateformes), la mise en place de quotas de sécurité pour les industries de la santé (équipements et substances actives par exemple). C’est une vision transversale qu’il faut mettre en place en s’appuyant sur les entreprises existantes et les jeunes pousses technologiques, les régions qui porteraient ces investissements avec les métropoles et ou les communautés d’agglomération et bien sur les pôles de recherche universitaires et les centres Carnot (Version française des Fraunhofer allemands). Sous réserve qu’il y ait la volonté de promouvoir ce redéploiement économique c’est au niveau des régions conjointement avec le Premier ministre que les décisions transversales requises devraient être coordonnées en laissant les partenaires concernés s’exprimer et en retenant les idées les plus porteuses issues de la base et pas seulement du sommet technocratique qui pour le moment a accompagné le déclin de l’industrie française depuis plus de vingt ans.

2- L’économie de la santé et comparatif France / Allemagne

La lutte contre le Coronavirus a montré les forces et les limites de notre système de soins. Ce système comme nous le voyons en pleine pandémie est fort par l’implication du corps médical et des soignants au contact des patients. Il montre ses limites en matière de coûts et de produits et équipements disponibles.

2.1 – Les indicateurs budgétaires

Le système de santé français est encadré financièrement depuis les années 1980. Le PMSI ( Programme médicalisé des systèmes d’information) déployé dans les années 1980 permet d’ordonner les données de la santé et d’identifier la structure des coûts du secteur. En 1996 le gouvernement Juppé promulgue par ordonnances l’ONDAM ( Objectif national de dépenses maladies) dont l’objectif est de contrôler l’augmentation des dépenses de santé en fixant préalablement des objectifs budgétaires annualisés pour les établissements de soins publics et privés. Le système est complété en 2002 par la mise en place de la T2A (Tarification à l’acte) qui fixe un coût à chaque pathologie pour des groupes de patients homogènes. Cet outillage est suffisamment efficace pour que nombre d’hôpitaux se sentant corsetés par rapport à leurs besoins aient envie de s’endetter et la possibilité leur en est donné[13]. A tel point que les emprunts des hôpitaux qui étaient en 2002 de 13 milliards passent à 30 milliards en 2019 avec de nombreux emprunts toxiques contractés avant le crise des prêts hypothécaires américains (Subprimes). Face à ce surendettement le gouvernement d’Edouard Philippe s’engage à la fin de l’année 2019 sur une reprise de 10 milliards € pour alléger la charge portée par les établissements hospitaliers. C’est donc un système en déséquilibre financier qui est percuté par la crise du Coronavirus en 2020. Il est prévu de disposer de budgets en accroissement de 2,7 % par an mais le vieillissement de la population, l’arrivée de nouveaux matériels couteux sont à l’origine de dérives budgétaires qui ne permettent pas le respect de ces objectifs[14]. Alors le rationnement des équipements quand ce n’est pas le non renouvellement de stocks de masque et de gels sont à l’ordre du jour. Et surtout les personnels soignants sont affectés par des mesures restrictives de recrutement depuis plusieurs années. Les soignants font partie des variables d’ajustement budgétaires. La pression sur les soignants augmente donc avec des ressources matérielles et humaines limitées. C’est à la lumière d’une comparaison France / Allemagne que l’on s’aperçoit que les deux pays consacrent respectivement 11,3 % et 11,2 % de leur PIB aux dépenses de santé. Les dépenses hospitalières s’élèvent à plus de 84 milliards € en Allemagne alors qu’elles dépassent les 99 milliards € en France à population comparable soit 15 milliards de plus[15]. D’autres travaux concluent à une suradministration du système français[16] et une souplesse et un pragmatisme plus grand du système allemand. Le système français est décrit comme un dédale organisationnel et administratif alors qu’en Allemagne le ministère est réduit à un rôle de régulation et de définition de la santé publique. Le ministère délègue à des organismes paritaires (principalement un comité fédéral paritaire) et aux régions les prises de décision.

2.2 - Organisation et management : La siloïsation est bien installée

L’extension des principes de la « Nouvelle Gestion Publique ou NGP » qui vise à appliquer à la sphère publique les principes de management des entreprises privées est devenu la règle[17] dans le monde hospitalier. Cependant les principes appliqués dans nos établissements hospitaliers relèvent d’un management taylorisé des années 1980 avec une caractéristique qui est la suradministration au niveau hospitalier comme aux niveaux des agences régionales de santé (ARS), qui sont les antennes du ministère en région. Ce modèle a du chemin à faire pour se transformer en management décentralisé et proactif, agile et transversal. Dans la crise Covid certaines barrières administratives ont été levées rapidement mais dans plusieurs régions les Ehpad (Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendants) ont interdit de faire tester le personnel avant de modifier leur position à la suite de l’orientation donnée par le Président de la République le 6 avril 2020. Les ARS ont positivement accéléré le redéploiement des hôpitaux face à l’arrivée de dizaines de patients Covid mais les relations avec les élus et les Préfets sont loin d’être simples. Ceci est dû à une organisation multicéphale car si les ARS gèrent les soins et le font bien, les départements financent les hébergements et les mairies ont leur mot à dire sur l’immobilier. Au niveau national le Ministère est organisé en plusieurs Directions qui ont leur stratégie propre en silos sans compter les agences créées dans le cadre de la NGP, l’assurance maladie. Le croisement entre le niveau national et régional est d’une complexité telle qu’elle rend quasiment impossible la conception et la mise en place d’une politique de santé. Ceci entraine une suradministration coûteuse et peu efficace qui amène l’OCDE à estimer que 20 % des dépenses de santé seraient inutiles[18]. L’OCDE préconise de renforcer la prévention et la médecine de ville pour réduire la pression sur les établissements hospitaliers et comprimer les coûts.

2.3 – Sortir du tunnel des déficits

Il ressort des constats ci-dessus que l’inflexion de la trajectoire des déficits ne peut se faire par une centralisation accrue source de complexité souvent ingérable pour les acteurs de terrain. Cette trajectoire ne peut émerger que par la redéfinition des missions du ministère et par une décentralisation à des organismes paritaires et en région. Cependant les régions françaises disposaient en 2009 de moyens treize fois inférieurs aux länder allemands financés à 75 % par l’Etat fédéral, le Bund. Ce sont des poids plumes économiques par rapport aux 16 Länders. Le budget du Bade Wurtemberg était supérieur à lui seul au budget cumulé des régions françaises en 2010 qui atteint 26 milliards €[19]. Ces constats supposent que le dossier de la régionalisation soit réouvert en France pour renforcer les régions afin de mieux coordonner les actions territoriales. La loi NOTRE (Nouvelle Organisation des Territoires de la République) dont la dotation globale de financement est passée de 40 milliards € en 2014 à 27 milliards € en 2019 montre la décroissance du soutien aux régions et aux territoires. La nouvelle organisation des régions aurait augmenté les coûts directs et indirects tout en ne répondant pas aux attentes des collectivités. L’Assemblée nationale a publié en janvier 2020 une évaluation négative de la loi NOTRe et a formulé 20 propositions pour en améliorer le fonctionnement dans le cadre du futur projet loi 3D (Décentralisation, différenciation, déconcentration). Bref les régions françaises sont financièrement sous-dotées comparativement aux Landers et ne disposent pas du tout de la même latitude décisionnelle. Il ressort des statistiques que c’est en réduisant le pourcentage d’administratifs que l’on réduira les coûts hospitaliers. Ceci permettra d’allouer des moyens supplémentaires aux personnels soignants sur le front médical.

Conclusion :

Le rétablissement d’un avantage comparatif durable sur le territoire national est très dépendant du système fiscal mis en place. Le niveau des charges en France sur les activités industrielles reste problématique par rapport à ce qui est prélevé sur les PME / ETI allemandes. Le moyen essentiel pour renforcer l’attractivité du territoire reste donc une réforme profonde de la fiscalité locale. Ceci n’est possible que si les municipalités et les communautés d’agglomération obtiennent des compensations équivalentes aux taxes sur la production qui leur seraient enlevées.

Les entreprises traditionnelles qui pourraient se transformer rapidement (robotique, IA, digitalisation) le font souvent insuffisamment compte tenu de la fiscalité locale et des espérances de gains insuffisantes et aléatoires.

L’économie des jeunes pousses technologiques (start-up) s’internationalise très rapidement sur des places de marché ou les levées de fond sont plus facilement accessibles qu’en France notamment aux EUA. Elles rentrent de ce fait dans le système de l’optimisation fiscale et du régime mère-fille peu propices au renforcement des activités de production locale. Il est cependant estimé qu’elles auraient développé près de 100 000 emplois en Île de France[20].

Compte tenu de la fiscalité française sur les taxes locales et de l’avantage fiscal procuré par le crédit d’impôt recherche les groupes étrangers investissent en France plutôt sur des projets de R&D.

La start up nation n’est qu’une des composantes de la croissance et sans transformations accélérées des entreprises de la troisième révolution industrielle au moyen d’une fiscalité qui leur soit plus favorable la croissance globale restera molle ce qui est le cas depuis plus de 20 ans. La réaction des entreprises et des individus confirme que les talents sont disponibles et réactifs, et qu’un vaste mouvement entrepreneurial pourrait se déployer si les conditions s’y prêtaient.

Cette croissance pourrait être renforcée par un Etat aminci et mieux organisé, plus stratège et régulateur dans le cadre d’une décentralisation accentuée . Ces principes ne sont pas à l’ordre du jour comme la crise du Covid 19 le révèle et ne correspond pas à la formation et aux schémas mentaux d’une partie de l’élite administrative du pays. La mise en place d’une transition durable, sous réserve de capitaux disponibles en période Covid et post-Covid, pourrait contribuer à cette croissance dans le schéma actuel.

La croissance dépend de facteurs variés (financiers, fiscaux, organisationnels, mentaux, et humains) et d’une vision éclairante appuyée sur une volonté transformatrice. Pour se déployer elle doit bénéficier d’un alignement de planètes dont l’arrangement n’est pas optimal à l’heure actuelle. Quelle est l’instance ou quelles sont les instances qui pourraient décider de l’amincissement des couches administratives des hôpitaux publiques, des ARS et du Ministère ? Où sont la vision et la volonté de transformation qui pourraient se diffuser dans les strates de l’écosystème de la Santé !

 

[1] https://www.cairn.info/revue-vie-et-sciences-de-l-entreprise-2015-2-page-77.htm

[2] Les Echos jeudi 26 mars : Près de 300 usines françaises en plein « effort de guerre »

[3] Les Echos 27 et 28 mars 2020, Le coronavirus peut-il sauver la dernière usine de Nivaquine ?

[4] http://www.leparisien.fr/economie/coronavirus-des-entreprises-s-engagent-pour-fabriquer-des-respirateurs-artificiels-20-03-2020-8284251.php

[5] Le Monde, Sprint fou pour un respirateur artificiel, 22 avril 2020

[6] [6] Les Echos 26 mars2020, Une usine Boiron temporairement sauvée grâce au gel hydroalcolique

[7] https://www.andese.org/andese/messages-du-president/335-le-retour-a-la-croissance-est-il-possible.html

[8] https://www.andese.org/andese/messages-du-president/396-2017-de-nouvelles-orientations-favorables-a-la-croissance-et-a-l-emploi-seront-elles-mises-e

[9] Alstom, Scandale d’Etat : Dernière liquidation de l’industrie française, Jean -Michel Quatrepoint, EDS Fayard, 2015

[10] La France vendue à la découpe, Laurent Izard, Eds L’artilleur, 2019

[11] Le droit nouvelle arme de guerre économique : Comment les Etats-Unis déstabilisent les entreprises européennes, Ali Laïdi, Eds ACTES SUD, 2019.

[12] https://www.andese.org/andese/messages-du-president/425-une-industrie-electronique-europeenne-puissante-existera-t-elle-un-jour.html

[13] Husser. J., Bretonès, D., The incentive effects of DRGs’ reimbursement rates for health care establishment in France. Towards a new allocation of surgical procedure. International business research, 2012

[14] https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2019.pdf

[15] https://www.ifrap.org/europe-et-international/depenses-de-sante-france-versus-allemagne

[16] https://www.contrepoints.org/2020/04/06/368368-sante-en-france-et-en-allemagne-elements-de-comparaison

[17] https://www.cairn.info/revue-reflets-et-perspectives-de-la-vie-economique-2012-2-page-83.htm# : Que sont les principes du Nouveau Management Public devenus ? Le cas de la Wallonie

[18] https://www.oecd.org/fr/els/systemes-sante/Lutter-contre-le-gaspillage-dans-les-syst%C3%A8mes-de-sant%C3%A9-Synth%C3%A8se.pdf

[19] https://www.andese.org/andese/messages-du-president/335-le-retour-a-la-croissance-est-il-possible.html

[20] Les Echos : Les pays européens armés pour la bataille des start-up, 4 mai 2020

Copyright ANDESE
Le présent document est protégé par les dispositions du code de la propriété intellectuelle. Les droits d'auteur sont la propriété exclusive d'ANDESE (Association Nationale des Docteurs ès Sciences Économiques et en Sciences de Gestion). La copie ou la reproduction (y compris la publication et la diffusion), intégrale ou partielle, par quelque moyen que ce soit (notamment électronique) sans le consentement de l’éditeur constituent un délit de contrefaçon sanctionné par les articles L. 335-2 et suivants du code de la propriété intellectuelle.